二十年前的一天早晨醒来，张小宇上厕所发现自己的尿液呈酱油色，在辗转多家医院就医后，她最后被确诊为阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH），这是一种慢性、进行性、危及生命的血液系统罕见疾病。

刚开始，张小宇主要依靠激素治疗，到后来病情加重时改为输血治疗。

在国内，对于这种罕见病治疗，在很长一段时间内并没有什么特效药，常见的治疗手段是使用激素或者输血。2022年11月，针对该疾病治疗的C5补体抑制剂依库珠单抗正式在中国上市。

而张小宇直到今年1月才开始使用这款药物进行治疗。虽然该药物上市已有两年时间，由于价格十分昂贵，包括张小宇在内的绝大多数患者都无法承受。2023年12月，包括C5补体抑制剂依库珠单抗在内，共有15款罕见病药物顺利通过国家医保谈判，成功进入国家医保目录，药价大幅减少。

2024年2月29日迎来了第十七个国际罕见病日。罕见病药物从无到有，且进入医保目录后，在打通医院“最后一公里”上，如何才能更快进入到患者手中，再度受到关注。

从无到有

王顺清是广州市第一人民医院内科兼血液内科主任。这些年，他陆陆续续接诊过一些PNH患者。

大多数罕见病都有遗传性，但PNH比较特殊，这是一种后天获得性的血液病，由造血干细胞基因突变引起，并导致红细胞破裂（医学上称“溶血”）的血液疾病，并不遗传，发病率约为百万分之三。PNH主要症状为血管内溶血、血栓形成以及骨髓衰竭，很多患者最终死于血栓或者骨髓衰竭的并发症。

王顺清告诉第一财经记者，根据国内外统计，一名PNH患者平均需要就诊3到4次才能被确诊，原因是患者发病后出现的症状各有不同。“有些患者出现尿液颜色很深时，他们可能会直接去急诊、肾内科看诊；也有些患者出现血栓时，他们会去神经内科看诊；还有一些患者出现腹痛时，就会去消化科看诊。等患者找到血液科时，基本前面找过很多不同科医生了。对于这种罕见病，误诊和延迟诊断是常见之事。”

王顺清表示，PNH的发病年龄，主要是青壮年，且不分男女，百分之七八十发病人群主要集中在20岁至40岁，这本是主要劳动年龄，但为何会在这个年龄段发病，目前还找不到具体原因。

张小宇确诊该疾病时才26岁，从确诊至今，这二十年里，她时常遭受疾病带来的折磨。“身体特别虚弱，我可能爬半层楼腿就酸得不行了，心脏经常狂跳，晚上睡觉躺下后，会耳鸣、头疼等症状，经常无法入眠。因为血红蛋白少，一直处于贫血状态，加上可能会出现溶血症状，我也不敢怀孕生子。医生也不建议生孩子，担心胎儿的营养跟不上，我认识的病友生小孩的很少。”

王顺清表示，在C5补体抑制剂上市之前，国内并没有一些较好的治疗方法，比较常规的治疗手段，就是采用糖皮质激素来稳定红细胞膜、减轻溶血，但会出现如继发性高血压、消化道出血、免疫力低下等副作用。一旦激素无法稳定病情时，就要依赖输血。除了这些，还有做造血干细胞移植的，但后者风险很大，用得并不多。整体看，患者的生活质量很差。

2022年11月，C5补体抑制剂依库珠单抗正式在国内获批用于PNH治疗，可为患者提供新的治疗选择，并提升生存质量，但一支价格两万元以上，一年治疗费用是50多万元，再加上需要长期使用，这对绝大部分患者来说是负担极重。

2023年12月，该药成功通过国家医保降价谈判，每支价格降到2518元，药价大幅减少。

王顺清表示，罕见病药物降价进入医保目录后，有助于减轻患者费用负担，惠及更多患者。与此同时，也有助于普及相关罕见病治疗知识，推动医生提升诊疗水平，最终推动疾病更早被发现、更早被诊断。“就我了解，目前广东省方面也在成立PNH协作组，组织医生对这类疾病的学习与诊疗培训等。”

如何更快惠及患者

近年来，我国重视罕见病防治。2018年5月，国家卫健委等部门联合制定了《第一批罕见病目录》，首次将121种罕见疾病以目录形式向社会公示。再加上2023年9月份发布的《第二批罕见病目录》，罕见病目录病种从121种增加至207种。国家卫健委也在通过建立诊疗协作网、制定诊疗规范、开展医务人员培训等多种方式不断提高罕见病规范诊疗能力。

罕见病药物因研发成本高昂，市场容量小，多数定价高昂。如何解决药物的可及性，国家多个部门持续在努力探索。这几年来，每年国家医保药品谈判，皆有高价值的罕见病药物谈判成功。

如2022年12月的国家医保谈判，包括C5补体抑制剂依库珠单抗在内，共有15款罕见病药物谈判成功，数量超过历年，以往一年最多只有7款药物纳入。这15款药，填补了10个病种的用药保障空白。根据国家医保局方面初步估算，这批罕见病用药纳入目录后，有望惠及近万名患者，近万家庭将重燃生活希望。

罕见病药物谈判成功并纳入医保仅仅是提升药品可及性的第一步，相关药品真正落地还需要挂网采购、医院准入等环节。如何推动这些药品落地，同样也受到关注。

目前第一财经记者采访了解到，罕见病药物进入医保后，在打通医院“最后一公里”上仍会面临一些挑战，如一些医院对于新进入医保目录的药品，主要采取的是临时采购路径，还无法做到随时储备。对于患者而言，这会带来一些困扰，每次要使用相关药物时，需要临床医生打报告、等待审批等。

王顺清对第一财经记者说，每年通过国家医保谈判（下称国谈）的药品并不少，哪些药品会进入到医院的正式采购目录，医院有一个遴选过程。对于高价值罕见病药物，如果医院大量进行采购的话，会占用大批资金，除了药品采购资金外，还需要耗费其他物力、人力进行管理储存等。再加上患者数量相对减少，可能会造成药品过期浪费等。在药品零加成政策下，对于医院而言，药品增加越多，带给医院的成本也会相应增加。

上海市卫生和健康发展研究中心何阿妹、徐源等4名作者2023年在《中国医疗保险》杂志上发表了一篇题为《国家医保谈判药品中罕见病用药落地情况分析——以20种罕见病用药为例》的研究。

该研究以2019年至2021年谈判成功并仍在协议期内的20种罕见病用药为例进行分析，共涉及15种罕见病。研究发现，这20种罕见病用药在全国落地情况差异较大，仅有6种药品在全国31个省区和新疆生产建设兵团均有配备，其他14种药品在多数地区未全部落地。经济状况较好、医保基金支付能力更强、医疗资源丰富的省份以及“双通道”政策执行较好的省份，药品落地情况相对更好。

从上述这些研究看，影响医疗机构引进高价值罕见病药物的因素，主要是会面临较大的控费压力，因为卫健部门对医疗机构的考核中，许多指标会与费用挂钩，比如药占比、次均费用、医疗服务收入占比等。

王顺清也在呼吁，对于罕见病诊疗上，国家方面能给医院更多政策上倾斜。

“一般来说，大部分医院都会让国谈药进院，只是需要时间。我们医院是广东省最快、也是目前唯一申请进院使用C5补体抑制剂的医疗机构，惠及了PNH病人，但是某款药都集中到一个医院，医院自身的资金压力会很大，另外，也会影响到医院的考核指标。如果国家能给医疗机构一些鼓励政策，大家会积极推动相关罕见病药品进入医院。PNH这种疾病本来是罕见病，每个医院分一点，医院的压力就不大了。对于PNH，我们现在搭建协作组、诊疗网络，目的是帮助不同医院提升这类疾病治疗水平，这样可以分散病人治疗。”王顺清说。

（文中张小宇是化名）